委托单位名称：______________住所地：______________
法定代表人（负责人）姓名：_______职务：______________
受委托人姓名：_______性别：_______
工作单位：______________住址：______________电话：______________
现委托_______在我单位与_______因_______纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：（特别授权的，须注明具体权限内容，如代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为上诉等。）
委托单位：（盖章）
法定代表人：_______（签名或盖章）
_______年____月____日
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